| Rok urodzenia właściciela pojazdu * |
rrrr |
| Data uzyskania prawa jazdy * |
rrrr |
| Czy pojazd posiada współwłaściciela |
|
| Marka i model pojazdu * |
|
| Rok produkcji pojazdu * |
rrrr |
| Pojemność silnika * |
m3 |
| Rodzaj nepędu |
|
| Przeznaczenie pojazdu |
|
| Miejsce nabycia pojazdu |
|
| Rodzaj pojazdu |
|
| Okres poprzednich ubezpieczeń (pełne lata) |
|
| Zniżki za bezszkodowe ubezpieczenie w poprzednim okresie |
% |
| Liczba szkod z ubezpieczenia OC z ostatnich |
12 m-cy | 36 m-cy |
| Osoba
kontaktowa * |
|
| Adres
e-mail * |
|
| Twój kod pocztowy * |
|
| Numer telefonu
kontaktowego |
| w godz.: |
|